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痛经

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概述编辑本段

痛经痛经
  痛经(dysmenorrhea),系指经期前后或行经期间,出现下腹部痉挛性疼痛,并有全身不适,严重影响日常生活者。分原发性和继发性两种。经过详细妇科临床检查未能发现盆腔器官有明显异常者,称原发性痛经,也称功能性痛经。继发性痛经则指生殖器官有明显病变者,如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。 Dr智库(www.drzku.com)

病因病理编辑本段

  引起痛经的因素很多,常见的有以下几种: Dr智库(www.drzku.com)

  (1)子宫颈管狭窄主要是月经外流受阻,引起痛经。 Dr智库(www.drzku.com)

  (2)子宫发育不良子宫发育不佳容易合并血液供应异常,造成子宫缺血、缺氧而引起痛经。 Dr智库(www.drzku.com)

  (3)子宫位置异常若妇女子宫位置极度后屈或前屈,可影响经血通畅而致痛经。

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  (4)精神、神经因素部分妇女对疼痛过分敏感。 Dr智库(www.drzku.com)

  (5)遗传因素女儿发生痛经与母亲痛经有一定的关系。 Dr智库(www.drzku.com)

  (6)内分泌因素月经期腹痛与黄体期孕酮升高有关。

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  (7)子宫内膜以及月经血中前列腺素(PG)含量升高,前列腺素E2(PGE2)有作用于子宫肌纤维使之收缩引起痛经。经患者子宫内膜组织中前列腺素含量正常妇女明显升高。

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  (8)子宫的过度收缩。虽然痛经患者子宫收缩压力与正常妇女基本相同(正常者压力约为4.9Kpa),但子宫收缩持续时间较长,且往往不易完全放松,故发生因子宫过度收缩所致的痛经。 Dr智库(www.drzku.com)

  (9)子宫不正常收缩。痛经患者常有子宫不正常收缩,因此往往导致子宫平滑肌缺血,子宫肌肉的缺血又可引起子宫肌肉的痉挛性收缩,从而产生疼痛而出现痛经。 Dr智库(www.drzku.com)

  (10)妇科病如子宫内膜异位症、盆腔炎、子宫腺肌症、子宫肌瘤等。子宫内放置节育器(俗称节育环)也易引起痛经。

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  (11)少女初潮,心理压力大、久坐导致气血循环变差、经血运行不畅、爱吃冷饮食品等造成痛经。

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  (12)经期剧烈运动、受风寒湿冷侵袭等,均易引发痛经。 Dr智库(www.drzku.com)

  (13)空气不好受某些工业或化学性质气味刺激,比如汽油、香焦水等造成痛经。

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  一、原发性痛经

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  (一)前列腺素(PGs)上因素经研究发现痛经患者宫腔压力升高收缩频率增多、收缩不协调及节律紊乱,并导致子宫血流量减少和缺氧而致患者剧痛当给患者静注250 lug B2受体兴奋剂一间羟舒喘宁,子宫收缩消失,局部血流显著改善疼痛完全缓解。由此可见原发性痛经是由子宫收缩过强引起肌层缺血所致。 Dr智库(www.drzku.com)

  原发性痛经患者内膜及月经血中PGs上的含量明显高于无痛经妇女而近年来倾向于痛经与内膜释放叹。过多有关。有人测定正常和痛经妇女月经第一天内膜中PGF2a的含量正常妇女内膜中 PGF2a含量的均值为4.5 nmol/L(434 pg/mL)。痛经患者内膜中 PGF2a含量的均值为 17.20 nmol/L/差异极为显著。在经血出现48 h内释出 PGs最多这与临床痉挛性疼痛出现时间及持续情况完全一致,而且应用PGs合成抑制剂如甲灭酸类、吲哚蚓唑类衍生物(消炎痛)类苯甲酸衍生物(布洛芬)等治疗原发性痛经有效,也说明了这一点。

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  (二)自体激素因素

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  原发性痛经多发生在有排卵月经周期说明原发性痛经与排卵后自体激素的释放有关。而内膜中PGs的含量也呈周期性变化,PGFa的 浓度从内膜增殖期到分泌期逐渐升高月经期达峰值。青春期少女无排卵,无痛经其时 PCs含量仅为排卵周期的1/5;口服避孕药后,月经血中PGs量降到正常水平以下等现象,提示卵巢笛体激素不平衡可影响内膜中D上的合成而致痛经

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  (三)血管加压素(AVP)因素

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  已知含精氨酸的血管加压素能引起未孕妇女子宫强烈收缩,局部血流量显著下降,AVP血浆浓度及子宫对其的反应性 Dr智库(www.drzku.com)

  随月经周期而异。在月经开始时最为敏感。原发性痛经患者月经周期第一天血浆AVP浓度明显升高为对照组的l-4倍,而且应用脱氨乙基催产素竞争性抑制AVP对子宫的作用,可使原发性痛经症状明显缓解因此AVP亦可能是原发性痛经的一个重要因素。

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  (四)精神因素 Dr智库(www.drzku.com)

  痛经常发生在心理发育不够成熟有神经质性格的妇女。有些女孩对月经生理认识不足,每到经期将临即感恐惧不安学习、工作紧张或环境突然改变以及不愉快心情等不良刺激均可通过下丘脑一垂体一卵巢轴导致体内激素改变引起痛经。但近年来研究痛经发生很难归咎于精神因素,而精神因素对身体任何部位的急、慢性疼痛都可产生一定影响它对原发性痛经的作用并无更多独特之处,因此这一因素已不为人所重视。

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  二、继发性痛经

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  多发生在月经初潮若干年以后的育龄妇女子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤盆腔静脉淤血综合征或子宫畸形等均可引起继发性痛经。

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临床表现编辑本段

  痛经是妇科常见病和多发病,病因多,病机复杂,反复性大,治疗棘手,尤其是未婚女青年及月经初期少女更为普遍,表现为妇女经期或行经前后,大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时,周期性发生下腹部胀痛、冷痛、灼痛、刺痛、隐痛、坠痛、绞痛、痉挛性疼痛、撕裂性疼痛,疼痛延至骶腰背部,甚至涉及大腿及足部,历时1/2~2小时。疼痛部位多在下腹部,重者可放射至腰骶部或股内前侧。约有50%以上病人伴有全身症状:乳房胀痛、肛门坠胀、胸闷烦躁、悲伤易怒、心惊失眠、头痛头晕、恶心呕吐、胃痛腹泻、倦怠乏力、面色苍白、四肢冰凉、冷汗淋漓、虚脱昏厥等症状。在剧烈腹痛发作后,转为中等度阵发性疼痛,约持续12~24小时。经血外流畅通后逐渐消失,亦偶有需卧床2~3天者。其发病之高、范围之广、周期之近、痛苦之大,严重影响了广大妇女的工作和学习,降低了生活的质量。

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  原发性痛经常发生于有排卵月经,因此一般在初潮后头1~2年尚无症状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1~2年后的青年妇女。如一开始出现规律性痛经或迟至25岁后发生痉挛性痛经,均应考虑有其他异常情况存在。原发性痛经常在分娩后自行消失,或在婚后随年龄增长逐渐消逝。

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  根据痛经程度可分为3度 Dr智库(www.drzku.com)

  (1)轻度:经期或其前后小腹疼痛明显,伴腰部酸痛,但能坚持工作,无全身症状,有时需要服止痛药。

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  (2)中度:经期或其前后小腹疼痛难忍,伴腰部酸痛,恶心呕吐,四肢不温,用止痛措施疼痛暂缓。 Dr智库(www.drzku.com)

  (3)重度:经期或其前后小腹疼痛难忍,坐卧不宁,严重影响工作学习和日常生活,必须卧床休息,伴腰部酸痛,面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,呕吐腹泻,或肛门坠胀,采用止痛措施无明显缓解。 

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诊断编辑本段

  原发性痛经的诊断

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  主要在于排除继发性痛经的可能。应详细询问病史,注意疼痛开始的时间、类型及特征。根据:

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  ①初潮后1~2年内发病; Dr智库(www.drzku.com)

  ②在出现月经血或在此之前几个小时开始痛,疼痛持续时间不超过48~72小时;

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  ③疼痛性质属痉挛性或类似分娩产痛;④妇科双合诊或肛诊阴性。可得出原发性痛经之诊断。

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  (2)继发性痛经,生殖器官有明显的器质性病变者,经妇科检查、B型超声显像、腹腔镜等技术检查有盆腔炎、子宫肿瘤、子宫内膜异位病变致痛经。 Dr智库(www.drzku.com)

  继发性痛经的诊断

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  反复盆腔炎症发作史、月经周期不规则、月经过多、放置宫腔节育器、不育等病史有助于继发性痛经之诊断。 Dr智库(www.drzku.com)

  通过双合诊及三合诊,可发现一些导致痛经之病因,如子宫畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎块等。肛诊扪得子宫骶骨韧带结节状增厚,对早期诊断子宫内膜异位症尤为重要。

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  其他检查:如血沉、白带细菌培养、b超盆腔扫描、子宫输卵管造影、诊断刮宫,最后应用宫腔镜、腹腔镜检查可及早明确痛经之发病原因。宫腔镜检查可发现刮宫时遗漏的细小病灶,如小肌瘤、息肉、溃疡等,而提供有价值的诊断依据,可在诊刮之后进行。

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辅助检查编辑本段

  反复盆腔炎症发作史、月经周期不规则、月经过多、放置宫腔节育器、不育等病史有助于继发性痛经之诊断。

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  通过双合诊及三合诊,可发现一些导致痛经之病因,如子宫畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎块等。肛诊扪得子宫骶骨韧带结节状增厚,对早期诊断子宫内膜异位症尤为重要。 Dr智库(www.drzku.com)

  其他检查:如血沉、白带细菌培养、B超盆腔扫描、子宫输卵管造影、诊断刮宫,最后应用宫腔镜、腹腔镜检查可及早明确痛经之发病原因。宫腔镜检查可发现刮宫时遗漏的细小病灶,如小肌瘤、息肉、溃疡等,而提供有价值的诊断依据,可在诊刮之后进行。

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鉴别诊断编辑本段

  一、原发性痛经 Dr智库(www.drzku.com)

  原发性痛经常发生于有排卵月经因此在初潮后l~2年尚无症状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1~2年后的青年妇女。如一开始即出现规律性痛经或迟到25岁后发生痉挛性痛经均应考虑有其他异常情况存在。

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  痛经大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时常为痉挛性绞痛,历时 l/2-2 h。在剧烈腹痛发作后转为中等度阵发性疼痛,约持续12-24 h。经血外流通畅后逐渐消失亦偶有需卧床2-3d者。疼痛部位在下腹部,重者可放射至腰能部或股内前侧约有50%以上的人伴有胃肠道及心血管症状。如恶心、腹泻头晕、头痛及疲乏感。偶有晕厥或虚脱妇科双合诊或肛诊阴性,可得出原发性痛经的诊断。

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  二、继发性痛经

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  根据病史妇科检查及必要的辅助诊断方法明确痛经是由何种妇科疾病引起。 Dr智库(www.drzku.com)

  (一)盆腔子宫内膜异位症 Dr智库(www.drzku.com)

  痛经是子宫内膜异位症的主要症状卵巢、子宫骰骨韧带、子宫直肠窝盆腔腹膜等处异位的内膜组织在月经周期中同样受卵巢激素的影响而有周期性变化。随着雌、孕激素水平的下降异位的内膜发生退变和出血,积血刺激周围组织的神经末梢引起疼痛。反复局部出血导致病灶发展和周围组织纤维化最后形成结节或包块,痛经亦随之加重。此症多见于30-40岁的妇女痛经呈进行性加重。痛经从经前l-2d开始,月经第一天最严重以后逐渐减轻,持续至月经干净为止。疼痛多位于下腹部可放射到臀部、腰能部、大腿内侧及直肠肛门附近。盆腔病变严重时,还可因盆腔出血出现经常性的下腹及腰能部胀痛位于子宫直肠窝、子宫骰骨韧带或阴道直肠隔的病灶除可引起剧烈痛经外,还可引起性交痛约有20%-66%的患者有原发性或继发性不孕。 Dr智库(www.drzku.com)

  在宫颈后上方或子宫骰骨韧带处价及一个或数个质硬有触痛的结节是典型的体征。经期结节增大,触痛更明显子宫多后倾、固定。病变累及卵巢者可形成巧克力囊肿,在子宫的一侧或双侧可触及与子宫粘连而固定的囊性包块,囊壁厚有压痛必要时做腹腔镜检查可确定诊断。 Dr智库(www.drzku.com)

  (二)子宫腺肌病 Dr智库(www.drzku.com)

  因为子宫内膜侵人子宫肌层引起的一种良性病变痛经为本病的典型症状之一。亦可有月经量增多或经期延长。妇科检查子宫呈均匀性增大呈球形,质地较硬,一般约为2个月妊娠大小可有轻压痛。亦有少数患者子宫局部突起,可能为局限性腺肌病或伴有子宫肌瘤凡妇女出现继发性、进行性加剧的痛经,有子宫增大质地较硬,应考虑子宫腺肌症的可能。

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  (三)子宫肌瘤

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  痛经不是子宫肌瘤的主要症状但黏膜下肌瘤在月经期可因刺激子宫收缩而发生痉挛性疼痛。患者多伴有月经过多、经期延长或不规则阴道流血盆腔检查可发现子宫不同程度增大,表面光滑或有结节状突起。子宫效膜下肌瘤可通过诊断性刮宫探查到宫腔内有高低不平的突起也可做B超、宫腔镜或子宫碘油造影检查协助诊断。如为带蒂部膜下肌瘤当瘤体排出至宫颈或阴道内时,则窥阴器检查可见到紫红色、表面光滑的肿块易出血。

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  (四)慢性盆腔炎

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  下腹部疼痛和不育是慢性盆腔炎的主要症状在月经期由于盆腔充血或因月经诱发炎症急性发作,可引起腹痛加剧。患者多有不育及急性盆腔炎史盆腔检查子宫多为后位,活动度差,甚至完全固定在子宫一侧或双侧后方可触及增粗的输卵管或输卵管卵巢炎性包块,有压痛,或双侧宫旁组织片状增厚子宫骰骨韧带增厚有触痛。慢性盆腔炎患者同时伴有月经量少或闭经时应考虑为结核性盆腔炎。未婚妇女有下腹痛痛经及慢性盆腔炎的体征时应高度怀疑有生殖道结核存在。生殖道结核的确诊可依据经前诊断性刮官做内膜活检、盆腔X线摄片注意有无钙化点或子宫输卵管造影,观察X线片上有无结核病变的征象。 Dr智库(www.drzku.com)

  慢性盆腔炎须与盆腔子宫内膜异位症鉴 别两者均有不育、月经失调及痛经。必要时可做腹腔镜检查确定诊断。

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  (五)生殖道畸形 Dr智库(www.drzku.com)

  在胚胎发育中一侧副中肾管可以发育良好,形成发育较好的单角子宫。而另一侧副中肾管发育不好形成残角或始基子宫,与对侧不贯通,也不通向体外始基子宫一般无宫腔,或有宫腔也缺乏子宫内膜;如果始基子宫有功能反应,表现为周期性出血则可因宫腔积血而引起痛经。患者多为少女,主诉月经初潮始即出现痛经其他生殖道畸形如处女膜闭锁及完全性阴道横隔,都是青春期无月经来潮,因宫腔积血而出现逐渐加重的周期性下腹痛多数阴道横隔在中央或两侧有小孔与外界相通,能容探针通过,青春期后可有月经因经血外流不畅,可致痛经。极少数先天性无阴道的患者仍有发育正常的子宫因子宫积血也可出现周期性下腹痛。因此,对有痛经或周期性下腹痛史不孕史,反复流产、早产及胎位异常史者应进行细致的妇科检查注意有无先天性生殖道畸形。必要时做子宫输卵管造影,或做腹腔镜检查以明确诊断。

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  (六)宫内节育器

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  痛经亦可见于宫内安置节育器的妇女此类痛经可能是由于子宫内膜产生的前列腺素增加而引起的,也可能是节育器刺激子宫肌肉的排异性收缩,导致下腹部痉挛性疼痛患者常有下腹部或腰骰部不适,经期症状加重,表现为痛经节育器的放置位置不当或过大也易引起子宫收缩,导致下腹疼痛及痛经。

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  (七)盆腔静脉淤血综合征 Dr智库(www.drzku.com)

  本病是由慢性盆腔静脉淤血引起的女性内生殖器官疾病临床表现主要有盆腔坠胀、下腹部及腰能部疼痛,并常伴有月经过多白带增多及痛经。劳累、性交久坐、久立后或便秘时,症状往往加重有的患者还有乳房胀痛及膀胱、直肠刺激症状等。妇科检查发现耻骨联合上方或下腹部两侧有深压痛无腹肌紧张及反跳痛;阴道充血,宫颈肥大、软略呈紫蓝色,触动宫颈及后穹窿或将后位子宫复位时即产生盆腔及腰能部剧痛。宫旁附件区有类似海绵状的增厚感有压痛,但无慢性附件炎的条索状增厚或包块。在排除其他器质性病变后可做盆腔静脉造影如见子宫、卵巢静脉增粗、弯曲静脉显影消失的时间延迟,在注人造影剂后20-40秒的摄片上仍有不同程度的造影剂滞留(正常人在20秒内静脉造影剂全部排除,静脉显影完全消失)则有助于诊断。

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治疗方案编辑本段

  通过病史及全身、局部检查,寻找可能引起痛经的病因后,作如下处理: Dr智库(www.drzku.com)

  (一)一般处理 Dr智库(www.drzku.com)

  进行必要的卫生常识宣教,消除焦虑、紧张和恐惧,解除精神负担。及时治疗全身慢性疾病。发育不良、体质虚弱者应设法纠正。开始体育锻炼,增强体质。经期避免剧烈运动和过度劳累,

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  防止受寒,注意经期卫生。 Dr智库(www.drzku.com)

  (二)前列腺素合成酶抑制剂 为减少前列腺素的释放,可于经前3~5天口服消炎痛25mg,或乙酰水扬酸0.3g,或甲氯灭酸250mg,均每日2~4次,可能有显效。 Dr智库(www.drzku.com)

  (三)针灸治疗 痛经发作时,针(或灸)主穴:气海、合谷、三阴交;配穴:关元、子宫、足三里。先针主穴,强刺激,留针10~15分钟。疼痛不止加配穴或灸气海、关元。 Dr智库(www.drzku.com)

  (四)性激素治疗 Dr智库(www.drzku.com)

  1.抑制排卵 由于痛经主要发生在有排卵周期,可试服避孕药Ⅰ或Ⅱ号,以抑制排卵,用法同避孕方法,可能减轻症状。也可口服安宫黄体酮5~10mg/日、炔诺酮2.5~5mg或甲地孕酮4~8mg,每日一次,月经第5日开始服用,连服20~22天,共3个周期。对子宫内膜异位症及年较长者均可使用。 Dr智库(www.drzku.com)

  2.雌激素 常用于子宫发育欠佳者。每晚服用已烯雌酚1mg,月经周期第5天开始服用,连服20天,重复三个周期。此法能抑制排卵,亦能促使子宫发育,但应随访。 Dr智库(www.drzku.com)

  3.孕激素 治疗膜性痛经。通过补充孕激素,使与雌激素重新恢复平衡,月经期子宫内膜得以按正常情况以碎片状剥脱,可减轻子宫因痉挛性收缩所造成的疼痛,自月经第二十一天起,肌注黄体酮20mg/日,共5次。 Dr智库(www.drzku.com)

  (五)止痛解痉 下腹置热水袋,酌服索米痛、可待因或颠茄合剂,必要时注射阿托品0.5mg。最好不用或少用杜冷丁、吗啡等,以防成瘾。

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  (六)对症治疗 宫颈口小或颈管狭窄病人,试月经前用宫颈扩张器,缓慢地按顺序扩至6~7号,使经血畅流,并能减低宫颈口周围交感神经纤维的感受能力而达到治疗痛经的目的。必要时可连续进行2~3周期;子宫后倾后屈者,可试胸膝卧位,每日1~2次,每次10~15分钟。   Dr智库(www.drzku.com)

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